수헌법무법인에서는  직장유암종 청구요령에 따라 수령보험금의 차이가 크므로 소비자 주의가 필요하다고 공개했다. 

신경내분비 종양 으로 불리는 유암종은  대부분 직장에서 발생하지만 췌장이나 대장, 충수에서 발생하기도한다.   특히 직장 유암종은 같은 유암종이라도 D12.8 또는 D37.5 등 병원마다 코드발급도 다른데 D12.8은 양성종양에 해당하고 D37.5는 경계성종양으로 유사암 진단비, C20은 일반암진단비에 해당한다.

이 경우 대부분 재발가능성이 낮기 때문에 항암치료 없이 내시경적 점막절제술 후 경과 관찰을 하는 경우가 많다. 하지만 같은 유암종이라도 의료기관마다 D12.8, D37.5, C20등 진단코드가 제각각이고 이에 따라  소비자가 가입한 보험에서 받을수 있는 금액에서 차이가 발생한다.

실제 2021년 초 건강검진 결과 D12.8로 직장유암종 진단을 받고 진단서는 ‘신경내분비종양’, 질병분류코드 ‘D12.8’을,  조직검사 결과는 “Neuroendocrine tumor, well differentiated" 달리 표현하면 ”G1"에 해당한 사례가 있었다. 

이 사례에 대해 암진단비 지급요건을 정확히 이해하려면 보험약관상 암진단비 지급요건을 알아야 한다. 보험회사에서 암진단비를 지급하려면 유암종에 대한 병리과 검사상 형태학적 분류 “/3”에 해당해야 하고 이 검사결과를 근거로 주치의가 ‘C20’으로 확정진단을 내려야 한다.

즉 주치의가 ‘C20’으로 진단해도 조직검사결과 “/1”등 경계성 종양에 해당하면 유사암 진단비만 지급하고 일반암진단비는 지급하지 않는다. 또한 조직검사 결과 ‘/3’으로 진단해도 주치의가 C20 이 아닌 D37.5나 D12.8로 진단할 경우 보험회사는 일반암진단비를 지급하지 않는다.

이러한 이유로 병리과의 조직검사 결과상 “악성”이면서 진단서상 ‘C20’ 진단을 받은 후 청구해도 보험회사의 심사 절차를 거쳐서 인정 되어야만,  일반암진단비를 수령할 수 있다.

이처럼 코드불일치가 발생하는 이유는 “1cm미만의 작은 유암종은 내시경으로 제거만 하면 재발의 위험이 거의 없고 항암치료 등 암치료에 준하는 치료가 필요없다.”는 소화기 학회의 관점에서 나온다.  따라서  조직검사결과상 유암종이 형태학적으로 “악성”에 해당한다고 해도 이는 형태상 분류일 뿐 실질적으로는 암으로 보기 어렵다는 이유로 D128 이나 D375 진단을 내리는 것이다. 

최근 보험사는 유암종을 점막층에 국한되어 있다는 이유로 약관상 점막내암으로 주장하며 소액암 진단비만 지급하려는 경우도 늘고 있다. 그러므로  보험심사 과정에서 이 부분에 대한 반증을 명확히 해서 청구하지 못할경우 정당한 보험금 수령에  어려움을 겪을 수 있다.

수헌법무법인 이윤석 손해사정사는 “유암종의 경우 1차부터 8차까지 한국표준질병사인분류가 개정되어 오면서 형태학적 분류에 대한 변동이 있기 때문에 내가 보험에 가입한 시점과 진단을 받은 시점 중 어떤 시점을 근거로 권리를 주장할지부터 결정하고 병리학적 진단은 개인이 진행하기 어려운 부분이 있으므로 이에 대한 전문가의 상담을 받아보고 보험 청구를 진행하는게 바람직하다.”고 말했다.